ProvaModuliRaccolta Anamnestica 2022 (1)IDNome prodotto Prezzo: Data VisitaImporta Data di VisitaSelezione ManualePrenotazione Visita per il Giorno – inserimento manuale GG slash MM slash AAAA Ora – inserimento manuale : Ore MinutiPrenotazione Visita per il giornoLuogo di VisitaIndirizzo della VisitaNome Completo*Nome*Nato/a a*Data di Nascita*Numero di TelefonoIndirizzo e-mail Porta occhiali o lenti a contatto?* Si NoIndichi se ha problemi di Salute* Non ho alcun problema di Salute Indicare qualsiasi problema di salute (es. diabete, cardiopatie, problemi neurologici come parkinson, epilessia, turbe psichiche, uso di sostanze o farmaci psicoattivi, problemi di vista, ecc…). In caso di dichiarazione non veritiera la Visita Medica non sarà in nessun caso rimborsata.Visita medica perRinnovo Patente di GuidaConseguimento Patente di GuidaConversione/Declassamento/Duplicato PatenteIdoneità al Porto D'ArmiCertificato Detenzione ArmiRinnovo Patente NauticaConseguimento Patente NauticaAltra Visita MedicaCategoria Patente*B (automobile)A (motociclo)AM (ciclomotore)C (camion)A1 (125cc)D (autobus)E (rimorchio)Patente Nautica A entro 12 miglia a motorePatente Nautica A oltre 12 miglia a motorePatente Nautica A entro 12 miglia a vela e motorePatente Nautica A oltre 12 miglia a vela e motorePatente Nautica B per Nave da Diporto (oltre 24m)AltroData di scadenza della Patente*Numero PatenteSe disponibile inserisca il numero della patente di guida da rinnovare (legga il punto 5. sulla patente)Tipo Patente NauticaEntro 12 miglia a Vela e MotoreEntro 12 miglia a MotoreOltre 12 miglia a Vela e MotoreOltre 12 miglia a MotoreNave da DiportoAltezza in cmPeso in kgIndirizzo di Spedizione della Patente Via/Piazza/Corso e numero civico Località CAP / Codice postale Inserisca l’indirizzo dove vuole ricevere la patente. Può essere diverso dalla residenza.Scadenza Patente* Dichiaro che alla data della visita la patente sarà scaduta, oppure in scadenza entro 4 (quattro) mesi*Annotazioni del CandidatoCarica Documenti Trascina i file qui oppure Seleziona i fileTipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, Dimensione max del file: 2 GB.Per Rinnovo Patente di Guida – foto formato tessera (sfondo bianco); – foto della patente; – foto della propria firma (andrà stampata sulla nuova patente) Per Rilascio Patente di Guida – foto formato tessera (sfondo bianco); – foto di patente (se già posseduta) o foto di un documento valido; – foto della propria firma (andrà stampata sulla nuova patente); – foto del certificato anamnestico rilasciato dal curanteHiddeninformato/a, in ottemperanza alla GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale – n. 33 del 10-2-2014, in relazione agli stati patologici di seguito elencati, che in caso di dichiarazione mendace si provvederà, salvo che non si configuri altra ipotesi di reato, a sottoporre, ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del Codice della Strada così come modificati dagli articoli 9, 10 e 11 del D.P.R. 19 aprile 1994 n° 575, a revisione la patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa, DICHIARO:* non sussistono patologie dell’apparato cardio-circolatorio non sussiste diabete non sussistono altre patologie endocrine non sussistono turbe e/o patologie psichiche non faccio uso di sostanze psicoattive non sussistono patologie del sistema nervoso non soffro di epilessia ne ho mai manifestato crisi epilettiche non sussistono malattie del sangue non sussistono malattie dell’apparato uro-genitale non sussistono patologie visive non sussistono patologie uditive non sussistono apnee ostruttive nel sonno non sono invalido civile o del lavoro o di guerra o per servizioHidden18.97.9.173 02/12/2024HiddenIo sottoscritto {Cognome:41} {Nome:120} dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 con specifico riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 del D.Lgs 196/2003. In particolare, consapevole che l’accertamento medico legale è obbligatorio al fine di accertare l’assenza di condizioni ostative al rilascio dell’idoneità per il conseguimento o per la conferma di validità della patente di guida e che i dati riportati nel presente verbale saranno custoditi agli atti del medico responsabile del procedimento e titolare del trattamento, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità illustratemi. Inoltre autorizzo il Medico Certificatore e Medical s.r.l. al trattamento dei dati per gli eventuali versamenti dei diritti di Motorizzazione per mio conto. {date_dmy} firma dell'interessato {Cognome:41} {Nome:120} _____________________________________________________________________________________________* Autorizzo il trattamento dei miei dati personaliIo sottoscritto {Cognome:41} {Nome:120} dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 con specifico riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 del D.Lgs 196/2003. In particolare, consapevole che l’accertamento medico legale è obbligatorio al fine di accertare l’assenza di condizioni ostative al rilascio dell’idoneità per il conseguimento o per la conferma di validità della patente di guida e che i dati riportati nel presente verbale saranno custoditi agli atti del medico responsabile del procedimento e titolare del trattamento, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità illustratemi. Inoltre autorizzo il Medico Certificatore e Medical s.r.l. al trattamento dei dati per gli eventuali versamenti dei diritti di Motorizzazione per mio conto.{date_dmy} firma dell’interessato {Cognome:41} {Nome:120} _____________________________________________________________________________________________Tipo documento di identitàCarta di identitàPatentePassaportoNumero documento di identitàRilasciato daData di RilascioIndirizzo di Residenza Via/Piazza/Corso e numero civico Località CAP / Codice postale Inserisca l’indirizzo di residenza.HiddenCompilazione riservata al Medico Certificatore Compilazione riservata al Medico Certificatore{Cognome:41} {Nome:120} possiede /decimi e /decimi rispettivamente all’occhio dx e sx di acuità visiva naturale/corretta in visione binoculare o di /decimi all’occhio destro/sinistro monoculare anatomica/funzionale, posseduta da un periodo sufficiente per consentire l’adattamento; {Cognome:41} {Nome:120} percepisce la voce di conversazione senza protesi acustica a m …….. a dx e a m ……. a sx, possiede, in relazione alla specifica categoria di patente, tempi di reazione a stimoli semplici e complessi, luminosi ed acustici, sufficientemente rapidi e regolari; {Cognome:41} {Nome:120} non presenta anomalie della conformazione o dello sviluppo somatico e deficienze organiche o minorazioni anatomiche o funzionali, che possano comunque pregiudicare la sicurezza della guida di veicoli ai quali la patente abilita; {Cognome:41} {Nome:120} non presenta obiettività clinica e precedenti anamnestici che facciano sospettare malattie progressive degli occhi richiedenti accertamenti strumentali del campo visivo; {Cognome:41} {Nome:120} non presenta, ai test clinici di screening, alterazioni richiedenti approfondimenti diagnostici specialistici: della sensibilità al contrasto, della sensibilità all’abbagliamento, dei tempi di recupero dopo abbagliamento, della visione crepuscolare.Si giudica {Cognome:41} {Nome:120} : IDONEO patente di guida di categoria sopra riportata con le seguenti indicazioni: () NESSUNA PRESCRIZIONE() OBBLIGO LENTI() OBBLIGO _____________() VALIDITA’ LIMITATA A: _____________ANNOTAZIONI DI CARATTERE FISCALE() PREST.GRATUITA() CONTANTI ______() POS ______() PAYPAL ______VERSAMENTI _______________PROTOCOLLO _______________Firma da stampare sulla patente*HiddenCompilatoreHiddenFirma del Medico CertificatoreImportoTotale 0,00 € NameQuesto campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.Δ
