Anamnestico NauticaAutocertificazione Anamnestica NauticaCognome e NomeNato aProvinciaNato ilCodice FiscaleTipo documentoCarta di IdentitàPatentePassaportoAltroNumero documentoRilasciato daRilasciato ilIndirizzo completo di ResidenzaAltezza in cmInserisci un numero compreso tra 10 e 230.Peso in kgInserisci un numero compreso tra 30 e 180.Certificato Medico per Rilascio Convalidadella Patente Nautica A: entro 12 miglia dalla costa A: senza limiti dalla costa C: entro 12 miglia dalla costa (disabili) C: senza limiti dalla costa (disabiliPropulsione solo motore tutti i tipi di unitàTrattamento dei Dati* Autorizzo il trattamento dei datiAutorizzo il trattamento dei dati personali da parte di Medical SrlFototesseraTipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, Dimensione max del file: 2 GB.Facoltativo. E’ possibile caricare una foto formato tessera.Compila Certificato Medico* Il Medico Certificatore*IL MEDICO CERTIFICATOREIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. ZIA Omar MHPBZ6 omar.zia@li.omceo.itIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. LEONARDO Davide GiuseppeIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. ILARDI Hans Albert MSTBS6 dottilardi.hansalbert@pec.itHiddenIl Medico CertificatoreIL MEDICO CERTIFICATOREIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. ZIA Omar MHPBZ6 omar.zia@li.omceo.itIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. LEONARDO Davide GiuseppeIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. ILARDI Hans Albert MSTBS6 dottilardi.hansalbert@pec.itHiddenCognome e Nome – Certificato MedicoHiddenNato a – Certificato MedicoHiddenProvincia – Certificato MedicoHiddenNato il – Certificato MedicoHiddenResidente a – Certificato MedicoHiddenTipo Documento – Certificato MedicoHiddenNumero Documento – Certificato MedicoHiddenRilasciato da – Certificato MedicoHiddenRilasciato il – Certificato MedicoHiddenCertificato Medico per Rilascio ConvalidaHiddendella Patente Nautica A: entro 12 miglia dalla costa A: senza limiti dalla costa C: entro 12 miglia dalla costa (disabili) C: senza limiti dalla costa (disabiliHiddenPropulsione solo motore tutti i tipi di unitàΔ
