Anamnestico Nautica Autocertificazione Anamnestica Nautica Cognome e Nome Nato a Provincia Nato il Codice Fiscale Tipo documentoCarta di IdentitàPatentePassaportoAltroNumero documento Rilasciato da Rilasciato il Indirizzo completo di Residenza Altezza in cmInserisci un numero compreso tra 10 e 230.Peso in kgInserisci un numero compreso tra 30 e 180.Certificato Medico per Rilascio Convalida della Patente Nautica A: entro 12 miglia dalla costa A: senza limiti dalla costa C: entro 12 miglia dalla costa (disabili) C: senza limiti dalla costa (disabili Propulsione solo motore tutti i tipi di unità Trattamento dei Dati* Autorizzo il trattamento dei datiAutorizzo il trattamento dei dati personali da parte di Medical SrlFototesseraTipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, Dimensione max del file: 2 GB.Facoltativo. E’ possibile caricare una foto formato tessera.Compila Certificato Medico* Il Medico Certificatore*IL MEDICO CERTIFICATOREIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. ZIA Omar MHPBZ6 omar.zia@li.omceo.itIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. LEONARDO Davide GiuseppeIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. ILARDI Hans Albert MSTBS6 dottilardi.hansalbert@pec.itHiddenIl Medico CertificatoreIL MEDICO CERTIFICATOREIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. ZIA Omar MHPBZ6 omar.zia@li.omceo.itIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. LEONARDO Davide GiuseppeIL MEDICO CERTIFICATORE Dott. ILARDI Hans Albert MSTBS6 dottilardi.hansalbert@pec.itHiddenCognome e Nome – Certificato Medico HiddenNato a – Certificato Medico HiddenProvincia – Certificato Medico HiddenNato il – Certificato Medico HiddenResidente a – Certificato Medico HiddenTipo Documento – Certificato Medico HiddenNumero Documento – Certificato Medico HiddenRilasciato da – Certificato Medico HiddenRilasciato il – Certificato Medico HiddenCertificato Medico per Rilascio Convalida Hiddendella Patente Nautica A: entro 12 miglia dalla costa A: senza limiti dalla costa C: entro 12 miglia dalla costa (disabili) C: senza limiti dalla costa (disabili HiddenPropulsione solo motore tutti i tipi di unità Δ
